Adverse reactions reporting
患者姓名*
患者性别
患者年龄
患者体重(kg)
原患疾病*
就诊医院
过敏史*
怀疑药品名称*
生产批号
用法用量
并用药品名称
生产企业名称
填报者姓名*
填报者手机*
填报者邮箱*
是否同意随访